「痛み」からの思考


　いつ頃から私たちは「こころの痛み」とか「こころが痛い」という言葉を使うようになったのでしょうか。道でころんだり、机のかどにぶつけたり、あるいはナイフで切ったりと、子どもの頃の思い出の多くは、からだの痛みと共に甦ってきます。大人になってからも、たとえば医者に「どこか痛いところはありませんか」と尋ねられれば、喉や頭、腹、腰などのからだの痛みを訴えます。痛みというのは、基本的にはからだのなかで起こることであり、その痛みの原因もからだ=身体に内在するものと思われてきました。だとすれば、「こころの痛み」や「こころが痛い」という表現は、「こころ」もからだの一部であり、身体という客観的な存在とみなすようになったからではないか。しかもそれはごく最近起こったことであり、せいぜいさかのぼっても九〇年代以降のことだと思われます。
　臨床心理士の信田さよ子氏は、一九九五年以来日本で心的外傷（トラウマ）という言葉が市民権を得たのをきっかけに、「こころの傷み」というわかりやすい表現が人々に共有されるようになったのではないかと指摘します。それまで心的現象は、人格や性格といった心理的概念で捉えられていましたが、九〇年代の半ばを境に、傷や痛みといった主に身体にまつわる用語が用いられるようになったというのです。（1）
　心的現象は、心理的経験であって、主観性の域を出るものではなかった。しかし、心的現象、心理的経験は身体性と結びつくことで、自然科学的な疑似客観性をもつようになったという。「こころが折れる」という言い方もよく聞きます。痛みや折れるという言葉を用いることにより客観性が生まれ、主観的経験は他者と共有可能なものとして捉えられるようになる。言い換えれば、主観的な経験が、身体という物理的存在と結合することでいわば可視化されるような効果を生んでいるのではないかというのです。本来心的現象の対象であった「こころ」が痛みの対象になる。昨今言われる「社会の痛み」という言葉も、その流れのなかで理解できそうです。

受動的感覚としての痛み

　「こころが痛い」、「こころが折れる」といった身体的な言葉、すなわち疑似客観性をもつ使い方をするようになった背景には、何があるのでしょうか。信田氏は、自己責任論の定着とその反発があると示唆します。「自分の気持ちは自分次第」という自己責任論とそれに対する反撥が自身のなかで葛藤する。そのどうどうめぐりのループからなんとか抜け出したいと思っている時、心理的な言葉はかえって混乱をひき起こす。内閉的な心理学用語では、そのループの外に出ることはできません。しょせん「あなたのなかのこころの問題にすぎない」の一言で片付けられてしまう。そこで、疑似客観性を帯びた表現を用いることで、そのループを越えられると考えているのではないかというのが信田氏の考えです。
　つらいことがあってこころが「折れた」り、ショックを受けてこころが「痛む」ことは、自らの意志を越える経験と考える。自分の責任の及ばないものと見る。つまり、自らの心理現象とは別個の、外から与えられるものとみなすのです。たとえば、被害という言葉は、すでに免責性を包含しています。犯罪被害者にはなんの責任もないのと同じように、「痛む」ことに責任はありません。なぜならば、痛みは呼び込んだわけではなく、それは常に「訪れる」ものだからです。
　例外はあるとしても、痛みの基本は訪れるものであり、受動的感覚です。あらゆる被害は受動的であり、受動的であることにおいて被害の責任を問われることはない。つまり、被害者として自己定義すること、被害者であると承認されることが、受動的感覚である痛みの訪れを肯定することにつながるのです。「〈私の体は痛い〉と感じるには、訪れた痛みを受動し、そう感じることへの承認、被害者であることの承認が必要である」と信田さよ子氏が言う時、彼女が日々カウンセリングするさまざまな被害者――ＤＶ、虐待、性暴力の対象となっている女性たち――を想定しているのは明らかです。痛みは自らが望むものではなく、常に外部から不意にやってくる。この徹底して受動的で、不確実性をはらんだものこそ「痛み」に他なりません。そして、痛みはこころもその一部とするような身体に直にやってくる。そうした直接体験の全体を、私たちは「痛み」と呼んできたのです。「こころ」や「社会」は私たちにとって決して抽象的なものではありません。きわめて具体的な客観的対象であり、それが今、「痛み」を伴って私たちの前に現れているのです。

痛みは志向性をもたない

　痛みの当事者研究の稲原美苗氏は、エレイン・スカリーの『痛む身体　世界の構築と破壊』（The Body in Pain:The Making and Unmarking of the World,1985）を引きながら、痛みは主観的でありなおかつ身体的なもの、いうならば、身体化された主観性であると言います。（2）「痛みを言葉で表現することは不可能であり、それは言語的な表現の枠を超えたところに存在する」。私たちは、幼い頃から損傷や疾病に関連した経験を通じて、「痛み」という身体的経験がどのような感覚をもつのかということを習得しています。目の前にいる人が「痛い」と言っているのを聞いて、その人が経験している感覚を「快感」だと思う人はいません。痛みの感覚は明らかに「不快感」です。痛みは、客観化・対象化できない体験でありかつ主観的・身体的体験です。その限りにおいて、痛みは永遠に共有されないのかもしれない。しかし、表出された痛みは、身体を通して現れた表現であり、そうであれば、自らの経験に置き換えることができる。主観性の身体化とはそういう意味であり、だから、私たちは、痛みを共有はできないにしても、共感することはできるのです。
　痛みの定義としてもっともよく知られているのが国際疼痛学会（International Association for the Study of Pain：IASP）が作成したものです。そのなかで、痛みは「現実のあるいは潜在的な組織損傷に結びついた、またはそうした損傷に関する用語で表現された不快な感覚および情動の経験」と定義されています。さらに、「痛みは主観的である」と付記されています。
　この痛みの定義のなかに使われている「経験」や「主観的」という言葉は、近代医学を基礎付けている生物医学から見れば、やや異端的な意味合いをもっていると指摘するのは、医療社会学の美馬達哉氏です。「損傷に関する用語で表現された」状態をも痛みに含めるという考えは、簡単に言えば、「本人が痛いものは、誰がなんと言おうと痛い」ということであり、まさに痛みの主観的な性格を強く打ち出しているところに、この定義のポイントがあるというのです。（3）主観的な訴えや患者自身の経験よりも、客観的な病症や数値化できる検査結果を重視するところに近代医学の大きな特徴がありました。ところが、この定義はそれを否定こそしないまでも、客観的なデータと同じ比重で、あるいはそれ以上に主観的経験を重要視しているのです。
　美馬氏は、国際疼痛学会の痛みの定義が、生物医学の標準からは距離を置き、痛みの当事者に寄り添った概念になっているのは、二〇世紀の戦争と戦傷の経験が働いているからではないか言います。また、一九世紀以降の痛みに関する生理学の歴史は、痛みのもつ主観的経験という側面を排除し、客観的に測定可能な「痛みという感覚」に焦点を絞りつつ展開してきましたが、そのことへの反動という側面もあったのではないかというのが美馬氏の考えです。ただ、もう一つ付け加えるならば、痛みそのものがもつ身体性も影響しているように思えます。スカリーは、なぜ痛みは主観的でありなおかつ身体的なものであると言ったのでしょうか。繰り返しになりますが、スカリーは、そこにこそ痛みの最大の特徴があると考えたからでしょう。
　稲原美苗氏の解説によれば、スカリーは、痛みへの思考を「なぜ痛みによって言語を失うのだろうか」という素朴な疑問からスタートさせたそうです。痛みの経験の真っただなかで、痛みに圧倒されている時、人は言葉を失います。痛みを経験として語ることができないのです。痛みの当事者にとって、その痛みに対して第三者のような立場に立てない限り、その経験を言葉にすることができないとスカリーは言います。
　痛みは、他の身体的・精神的な体験（愛情や恐怖感のような感情）とは異なり、誰か（または何か）に対する愛情や誰か（または何か）に対する恐怖感のように対象をもちません。他の感覚や知覚は、外部に対象をもつがゆえに客観化でき、客観化できるがゆえに言語での表現が可能になります。ところが、痛みにはそのような外的な対象がなく、何も痛みを表現することができないというのです。痛みは自己の身体に帰属するものであり、この自己の身体は他の外界の対象のように、他者と共有することができません。したがって、痛みを言語で明瞭に表現することができないというわけです。（2）それを受けて、稲原氏は、痛みは志向性をもたないと簡潔に述べるのですが、逆にそのことによって、痛みが身体そのものであるということを自らに強く印象づけることになる。痛みとは、まさにそうしたパラドクサル（逆説的）な現象なのです。

二種類の「痛み」

　痛みは常に主観的であり、その主観性は身体化されている。現代の痛み論は、この二つのテーゼを土台にして構築されていると、とりあえず言うことができるでしょう。痛みが主観的なものであるというのは、医療従事者の間ではすでに了解されていました。それはきわめて簡単な事実からわかることです。MRI（核磁気共鳴画像装置）やCT（コンピュータ断層撮影）、Ⅹ線には、痛みは写らないからです。ペインクリニックの専門医・北原雅樹氏が言うように、たとえ画像診断で椎間板ヘルニアが見つかったとしても、それが本当に腰痛の原因かどうかは、臨床診断をしないとわからない。患者さんの話をよく聞き、患者さんの身体に実際に触れることで、ようやく痛みの原因にたどりつけるというのです。（4）画像診断はあくまでも補助的なものにすぎません。痛みが主観的なものであるということは、専門家にとってはいわば暗黙知だったというわけです。
　ここで簡単に痛みの発生メカニズムについてスケッチしておきます。痛みは、「病気やケガなどでからだのどこかが傷害を受けた場合に、全身に分布している痛覚受容器が傷害の刺激を受けて興奮し、それによって生じた電気信号が脳に伝わって痛みを知覚する」というものです。痛みとは、からだの異常を知らせる警告信号であり、生命を守るために備わっている基本的な機能です。（5）痛みは、人間にとって不快なものであり、だからこそ痛みから早く解放されたいと思うわけですが、その一方で、痛みは人間が生存するためには必須な感覚機能でもある。痛みは、このように両義性をはらんだ感覚機能であるところに、もう一つの特徴があります。
　痛みには、大きく分けて二種類の痛み、急性痛と慢性痛があります。この発見が、痛み研究を飛躍的に進展させました。急性か慢性かという違いは、文字どおり持続時間の長さによるものですが、急性痛は、今言った生命を守る機能としての痛みの方をいいます。病気やケガによる痛みや歯科治療や注射による痛み、あるいは女性の出産時の痛みなどが急性痛で、言い換えれば、健康な人々が日常的に経験する痛みがこれです。組織損傷などの痛みを引き起こした原因が取り除かれ、損傷が回復するまでの間に痛みが生じます。激しい痛みであっても、原因が取り除かれれば痛みは消失します。これに対して、慢性痛は、簡単にいえば、急性痛の回復が悪くて慢性化したものをいいます。たいてい三カ月から六カ月以上続きます。
　美馬達哉氏は、慢性痛の例として、末期がんの患者さんの痛みを紹介しています。慢性痛とは、手術不能な末期がんでの痛みのように、組織損傷の原因を医学的に取り除くことができない場合に痛みが持続する状態のことをいいます。ターミナルケアなどでは、こうした慢性痛は、全人的痛み（total pain）と呼ばれ、身体的痛みだけではなく、社会的痛み、精神的痛み、スピリチュアルな痛みの三つの要素が組合わさったものとして理解されています。身体的痛み以外の要素は、生理学的研究で扱われている痛み――主に急性痛――ではなく、痛みの当事者の経験としての痛みのさまざまな次元を表していると美馬氏は指摘します。
　「急性痛と慢性痛の違いは、原因を医学的に取り除くことが可能かどうか、という点だけで決まるものではない。むしろ、慢性痛としての臨床現場で問題化するのは、末期がんのように痛みの原因がはっきりしたものではない方が多い。（…）たとえば、腰痛や事故後の〈むち打ち症〉のように、医学的原因が検査ではっきりとはしないのにひどい痛みが生じることがある。それ以外にも、医療者からは〈どこも悪くない〉といわれながら、身体のさまざまな部分の痛みに苦しめられている人は数多い」。（3）
　慢性病とは、痛みの感覚が生じているメカニズムという面では、生理学的に説明が難しい状態ですが、痛みの当事者には、痛みの経験が明確に自覚されている状態といえます。ここでとくに注意したいのは、慢性病のメカニズムは、組織損傷の結果として生じる急性痛と、生理学的にはほとんど共通点をもたないということです。痛みの発生機序そのものが、急性痛と慢性痛ではまったく異なるからです。ただ、誤解があってはならないのは、急性痛と慢性痛を併せもつ患者さんもいるということです。急性痛が長期化したものと、慢性痛が混在していることもあるそうです。熊澤孝朗氏によれば、関節リュウマチやがんなどによる痛みの原因として、急性痛の長期化もあるそうです。これらの痛みは、病巣が治癒せずに、ずっと存在し続けることが原因だといわれています。がんの患者さんのなかには、がんの浸潤に伴って起こる組織損傷と炎症によって急性痛が生じ、急性痛が長期化したり、がん浸潤が神経そのものを損傷することで慢性痛を引き起こしている例もあるようです。（5）発生機序の異なる二つの痛みは、それが混在することで治療をより困難にしているようです。


「痛み」の共感と当事者研究

　今号は、この痛みについて考えてみたいと思います。今日、人文社会学の分野で「当事者研究」が注目されています。とりわけ痛み論の文脈で、当事者という視点に立った研究が成果を上げているといわれています。当事者とは、もともとは法律用語で、第三者と対比して用いられ、間接的に伝聞したのではなく、直接にそのことを主体的に経験している人という意味をもっています。痛みという経験は、当事者の意識にとっては直接的なものです。今まさに自ら感じる痛みを疑うなどということはあり得ないからです。しかし、痛みの当事者ではない第三者にとって、その痛みを共有することは難しい。とくに、明確な身体的疾患を伴わない慢性痛のような場合、他者が痛みに苦しんでいるかどうかを判断するには、不確実性が伴います。（3）その意味では、痛みの経験にアプローチするには、痛みの当事者という視点から出発するのも有効な方法ではないかと思われます。もっとも、痛みには志向性がなく、言語を拒絶するというスカリーの立場に立てば、当事者視点にも限界がありますが、少なくとも、痛みへの共感を見出すことは不可能ではないように思われます。
　ジャーナリストの粥川準二氏は、自身を原因がはっきりせず、長期的かつ重篤な腰痛の当事者であるといいます。数年前から、治療法を求めて医療機関を渡り歩き、事実上入院に近い状態で治療を受け続けた時期を過ごし、同時に、腰痛治療に関する書籍や論文、診療ガイドライン、エビデンス・レビューを読み続け、腰痛の専門家たちにもインタビューをしてきました。そうした経験からわかってきたことは、「生物学的（物理的・構造的）損傷」という見方では腰痛（特に慢性腰痛）を治療することは不可能だと腰痛の専門家自身も感じ始めているということでした。今や、「生物心理社会的疼痛症候群」という見方をする専門家も出てきているといいます。痛みという現象には、生物学的、医学的な側面だけでなく、心理的、社会的な側面が少なからず存在し、痛みに対するアプローチもまた、それらに応じたものに変わりつつあるようです。そこからさらに見えてきたことは、「身体的な痛み」と「社会的な痛み」との間には深いつながりと共通性があるということ。痛みとはその意味で「社会問題」そのものではないか、と粥川氏は問題提起します。
　「社会問題」を生む「社会的な痛み」とは、そもそもどういうものをいうのでしょうか。社会学者がいうように、社会的な断絶が生み出すものなのか。だとすれば、断絶を埋めるべき「連帯」こそ最重要課題となると粥川氏は言います。「社会的な痛み」をめぐる言説を掘り起こしながら、その処方箋を探り出していただきます。

「痛み」のなかに希望を見出す

　医療技術の進歩により、痛覚の受容体や、痛み信号のインパルスを伝導する神経回路やシナプスでの伝達物質や、痛み刺激の脳での投射部位が解明されつつあります。しかし、「痛み」をいくら科学のメスで刻んでも痛みの実体や本質をつかむことは難しい。何度も言うように、痛みは、主観的な体験だからです。
　「傷があるから痛いのではない。発痛物質が神経終末を刺激するから痛いのではない。痛みを伝える物質が脊椎後角で放出されるから痛いのではない。それらは、神経系に作用し、痛みの情報を伝達するが、痛んでいるわけではない。たとえば、がんが増大して神経を圧迫したり、がんが脊椎を破壊するから痛いのではなく、痛みを人が知覚し体験するから痛いのである。痛みの存在は、痛みを知覚し体験する人のなかにある」。（6）
　麻酔科医として多くの患者さんと接してきた九州大学大学院医学研究院麻酔・蘇生学教授・外須美夫氏は、自我さえ消滅させてしまう痛みの凄まじさを知り抜いているがゆえに、痛みを味わった人の力というものの存在にも気付かされるといいます。痛みを味わうことは、すなわち世界が変わるということ。痛みという体験を通して、人は新たな自分に出会い、新たな世界と接触する。痛みや病は決して負というものだけではなく、人を動かす力となることもあるというのです。
　痛みを訴える患者さんと痛みを癒す治療者の間にある痛みの壁。その壁の向こうにあるものは何か。外須美夫氏に、痛みという現象を探りながら、痛みの可能性について考察していただきます。

生活、それは「痛み」と共に生きること

　戦後の高度成長において、生活は、基本的にはよくなるもので、少なくとも、維持が困難になり、破たんするなど、よほどのことでもないかぎり起こりえない、例外的なこととみなされてきました。ところが、近年においては、生活の困難、破たんは、さして珍しくない事態となりつつあります。「生活が安定的に維持可能だという想定のもとに成り立っていた知のあり方では、いったい何が問題であるかを、捉えることも、適切な説明もできないような状況が到来しつつある。既存の学問領域の枠組みにとらわれることなく、生活の困難という問題を単刀直入に提起し、これがいったいどういうことかを考え言葉にしていくことが、今あらためて必要なのではないか」。（7）こう問うことから、生活哲学の必要性を説くのが、大阪大学大学院国際公共政策研究科特任准教授・篠原雅武氏です。
　では、どのようにして「生活」を問おうというのか。その方法として、篠原氏が注目するのが「痛み」です。「生活を問い直すことの起点となるのは、痛みからの思考である。この世に生きていることの痛みは、生活という組織体の綻び、解体から、生じるものであるからだ。綻び、壊れつつある生活をつくり直し、痛みの生じることのないものへと仕立て直さないかぎり、痛みはけっして軽減されず、むしろ、いっそう深刻になる」。（7）生活とは、痛みと共に生きることではなかったのか。痛みから始まる「生活」の哲学について、篠原雅武氏にお話しいただきます。